Author: 総務課
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Company: 北海道立福祉村

別記第１号様式
清 掃 業 者 事 業 概 要 書
令和　　年　　月　　日

                                                  住　　所
                                                  名　　称                            
                                                  代 表 者                              印
                                                  電話番号
                                                          （担当者                         ）　清掃業者としての事業概要に係る関係書類を添えて提出します。
事　　　　業　　　　概　　　　要
項　　　　目 | 内　　　　　　　　　　　容
１ | 設立年月日 | 年　　　　月　　　　日
２ | 資　本　金 | 千円
３ | 従業員数 | 名
４ | 支店・営業所 |

５

技術者数

建築物環境衛生管理技術者　　　　                       名
病院清掃受託責任者                                     名
ビルクリーニング技能審査合格者（技士）　　　　　　　　 名
ビルクリーニング技能検定合格者（技能士）　　　　　　　 名
清掃作業監督者講習受講済者　　　　　　　　　　　　　　 名

６

最近２年間の事業実績

令和２年度
北　海　道                千円
他　官　庁                千円
そ　の　他                千円
    計                    千円
(清掃関係)（              千円）

令和３年度
     　             千円
     　             千円
       　           千円
                    千円
　(　　　　　　 　　千円)

７

清掃機器

ポリシャー　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 台
真空掃除機　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 台

８

ビル管理法に基づく知事登録の事業種別
（該当業種に○）

イ　建築物清掃業
ロ　建築物空気環境測定業
ハ　建築物飲料水水質検査業
ニ　建築物飲料水貯水槽清掃業
ホ　建築物ねずみ昆虫等防除業
ヘ　建築物環境衛生一般管理業

９

高層外装清掃実績の実績及教育講習終了作業員の有無

実　　　　績　　　　　　　　　　　有・無
講習済作業員                      有・無（　　　　　　 人）

10

作業員研修状況

作業員　　　　　　　　　　　　　名
研修終了者                      名　（比率　　　　　 ％）

11

道税納入状況

道税納入額                                        千円
滞納の有無                                  　　有・無

添　　　　付　　　　書　　　　類
書　　類　　名 | 内　　　　　　　　　　容
１ | 事業実績書 | 別記第２号様式 　　　　　　　　                   １通
２ | 清掃員名簿 | 別記第３号様式（資本金１千万円以上は提出不要）　　１通

別記第２号様式

事　業　実　績　書
（２.４.１～３.３.３１）　
契　　約　　先 | 業　務　内　容 | 金　　額（千円）
 （注）北海道、他官庁、その他に区分し小計を記載のこと。（主な契約先。）

別記第２号様式

事　業　実　績　書
（３.４.１～４.３.３１）　
契　　約　　先 | 業　務　内　容 | 金　　額（千円）
 （注）北海道、他官庁、その他に区分し小計を記載のこと。（主な契約先。）

別記第３号様式
清　掃　員　名　簿

令和　　年　　月　　日現在　　NO.　　　
氏　　　名 | 年齢 | 性別 | 免許・資格等 | 経験年数
| | | 名　　　称 | 取得年月 |
  ※　清掃員名簿は、常時雇用している者のうち、３０名まで記載すること。
　　　（資本金１，０００万円以上の法人は提出不要）
　※　「免許・資格等」の欄には、有資格者の場合は資格名を記載すること。