Author: 総務課
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Company: 北海道立福祉村

別記第１号様式
ボイラー等管理業務事業概要書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     令和　　年　　月　　日

                                                  住　　所

                                                  名　　称                            印

                                                  代 表 者

                                                  電話番号

                                                          （担当者                         ）　ボイラー等管理業務としての事業概要に係る関係書類を添えて提出します。
事　　　　業　　　　概　　　　要
項　　　　目 | 内　　　　　　　　　　　容
１ | 設立年月日 | 年　　　　月　　　　日
２ | 資　　 　　本　　 　　金 | 千円
３ | 従業員数 | 名
４ | 支店・営業所 |
５ | 技術者数 | 名

６

最近２年間の事業実績

令和２年度
北　海　道                 千円
他　官　庁                 千円
そ　の　他                 千円
    計                     千円

令和３年度
   　               千円
     　             千円
       　           千円
                    千円

７

道税納入状況

道税納入額                                         千円
滞納の有無                                  　　 有・無

添　　　　付　　　　書　　　　類
書　　類　　名 | 内　　　　　　　　　　容
１ | 事業実績書 | 別記第２号様式           　　　　　　 　　　         １通
２ | 保守点検要員名簿 | 別記第３号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　１通

別記第２号様式

事　業　実　績　書
（２.４.１～３.３.３１）　
契　　約　　先 | 業　務　内　容 | 金　　額（千円）
 （注）北海道、他官庁、その他に区分し小計を記載のこと。（主な契約先。）
別記第２号様式

事　業　実　績　書
（３.４.１～４.３.３１）　
契　　約　　先 | 業　務　内　容 | 金　　額（千円）
 （注）北海道、他官庁、その他に区分し小計を記載のこと。（主な契約先。）

別記第３号様式
技 術 者 名 簿

令和　　年　　月　　日現在　
氏　　　名 | 年齢 | 免許・資格等 | 経験年数
| | 名　　　称 | 取得年月 |